Cirrosis

        La cirrosis es la responsable de la mayoría de las muertes de origen hepático. Las causas más importantes son el abuso de alcohol, la hepatitis vírica y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Otras causas pueden ser la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirrosis, al ser una etapa final de la hepatopatía crónica, se define por tres características morfológicas principales:

• Tabiques fibrosos en puentes en forma de bandas delicadas o de cicatrices más amplias que unen los espacios porta entre sí, y con las venas hepáticas terminales. La fibrosis es la principal característica del daño progresivo en el hígado.

Hígado teñido con tricrómico. En azul se ven los tabiques fibrosos.

• Los nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos rodeados por la fibrosis tienen unos diámetros muy variabes, desde muy pequeños (>0,3 cm, micronódulos) a muy grandes (varios centimetros, macronódulos). La nodularidad es consecuencia de los ciclos de regeneración y cicatrización de los hepatocitos.

• Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La lesión parenquimatosa y la fibrosis consecuente son difusas extendiéndose por todo el hígado. La lesión focal con cicatrización no constituye una cirrosis,  ni causa la transformación nodular sin fibrosis.

Patogenia.

        Los procesos patogénicos centrales de la cirrosis son la muerte de los hepatocitos, el depósito de matriz extracelular y la reorganización vascular. En el hígado normal, el colágeno intersticial (tipos I y III) se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas centrales y aparecen finas hebras de colágeno tipo IV en el espacio de Disse. En la cirrosis, el colágeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse, creando tractos septales fibróticos.

        La arquitectura vascular del Hígado se altera por el daño y la cicatrización del parénquima, con la formación de nuevos canales vasculares en los tabiques fibróticos que conectan los vasos en la región portal (arterias hepáticas y venas porta) con las venas hepáticas terminales, a modo de cortocircuito para la sangre procedente del parénquima. El depósito de colágeno en el espacio de Disse se acompaña por la pérdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales (capilarización de sinuoides) y deterioro de la función sinusoidal.

        El mecanismo predominante de la fibrosis es la proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrógenas. Esto se inicia por una serie de cambios que incluyen el incremento de la expresión del receptor del factor beta de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR-beta) en las células estrelladas. Al mismo tiempo las células de Kupffer y los linfocitos liberan citocinas y quimiocinas que modulan la expresión génica en las células estrelladas que participan en la fibrogenia, como son el TGF-beta y sus receptores, la metaloproteinasa 2 (MMP-2) y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2 (TIMP-1 y 2). 

        A medida que las células estrelladas se convierten en miofibroblastos, liberan factores quimiotácticos y vasoactivos, citocinas y factores de crecimiento. Los miofibroblastos son células contráctiles capaces de constreñir los canales vasculares y aumentar la resistencia vascular dentro del parénquima hepático.

        Los estímulos respponsables de la activacion de las células estrelladas tienen varios orígenes: a) inflamación crónica, con producción de citocinas inflamatorias como TNF, linfotoxina e IL-10 y productos de peroxidación lipídica; b) producción de citocinas y quimiocinas por las células de Kupffer, células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales de la vía biliar; c) en respuesta a las alteraciones de la MEC, y d) por estimulación directa de las células estrelladas por las toxinas.

        Durante todo el proceso del daño y fibrosis en el desarrollo de la cirrosis, los hepatocitos supervivientes son estimulados para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos dentro de los tabiques fibrosos.

Nódulo de regeneración

        El resultado neto es un hígado fibrótico y nodular en el que la llegada de la sangre a los hepatocitos está gravemente comprometida, al igual que la capacidad de los mismos de segregar sustancias hacia el plasma.           La alteración de la interfase entre el parénquima y los espacios porta también oblitera los conductos biliares, lo que determina la ictericia.

Patología de la vulva.

        Muchas enfermedades inflamatorias dermatológicas que afectan a la piel en otros lugares del cuerpo pueden ocurrir también el vulva, como psoriasis, eccema y dermatitis alérgica. Hablaremos sólo de los trastornos propios de la vulva, como los quistes de Bertolino, trastornos epiteliales no neoplásicos, las lesiones exofíticas benignas y los tumores de la vulva.


Quistes de Bartolino.

        La infección de la glándula de Bartolino produce una inflamación aguda (adenitis), y puede causar un abceso.
        Son relativamente comunes, ocurren en todas las edades y se deben a la obstrucción del conducto por un proceso inflamatorio. Los quistes resultantes estan tapizados por el epitelio escamosos o metaplásico ductal.
        Puede alcanzar un tamaño de hasta 3 - 5 cm de diámmetro, y producen dolor y molestias locales.
Estos quistes pueden ser extirpados o abiertos permanentemente (marsupialización)

Bartolinitis

Trastornos epiteliales no neoplásicos

        Un grupo heterogéneo de lesiones de la vulva se presentan como un engrosamiento mucosos similar a una placa blanda y opaca, y pueden producir prurito y descamación. Debido a su aspecto se los denomina frecuentemente leucoplasias.

        Los trastornos epiteliales no neoplásicos de etiología desconocida se clasifican en dos categorías; liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas (también conocida como liquen simple crónico).

Liquen escleroso.

        Se caracteriza por adelgazamiento de la epidermis y desaparición de las crestas epidérmicas, degeneración hidrópica de las células basales, hiperqueratosis superficial y fibrosis dérmica con un escaso infiltrado perivascular de células inflamatorias mononucleares. Las lesiones aparecen como placas o pápulas blancas listas, que a veces pueden extenderse o confluir.

        Ocurre en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en las mujeres menopáusicas. También se puede encontrar e  otros lugares de la piel.

        La patogenia es incierta, pero la presencia de células T activadas en el infiltra inflamatorio subepitelial y la frecuencia aumentada de trastornos autoinmunitarios en esas mujeres, sugieren la presencia de una reacción autoinmunitaria.

        No es una lesión pre maligna en si misma, pero las mujeres con liquen escleroso sintomático son más propensas de desarrollar un carcinoma epidermoide a lo largo de su vida.

Hiperplasia de células escamosas

        Llamada también liquen simple crónico, es un trastorno inespecífico originado por el roce o rascado de la piel para aliviar el prurito.
        Se caracteriza por engrosamiento epitelial, expansión del estrato granuloso e hiperqueratosis superficial significativa. Aparece en clínica como un área de leucoplasia. El epitelio puede mostrar actividad mitótica aumentada en el estrato basal y en el espinoso. La infiltración leucocítica de la dermis es a veces pronunciada.
       El epitelio hiperplásico no muestra atipía y en general no está aumentada la predisposición al cáncer; sin embargo, el liquen escleroso siempre se encuentra sospechosamente en los márgenes del cáncer de vulva establecido.


Lesiones exofíticas benignas.

        Pueden ser causadas por una infección o ser de etiología desconocida. El condiloma acuminado y el condiloma lato son consecuencia de enfermedades transmitidas sexualmente (HPV y sífilis respectivamente).         Los pólipos fibroepiteliales o acrocordones son similares a los papilomas que ocurren en otros lugares de la piel.
        Los papilomas escamosos son proliferaciones exofíticas benignas cubiertas por epitelio escamosos no queratinizado, pueden ser únicos o numerosos. Se desconoce su etiología.

Condiloma acuminaado

        Son lesiones benignas transmitidas sexualmente, de aspecto verrugoso. Pueden ser solitarios o multifocales, afectando regiones vulvar, perineal, perianal, vagina y, menos frecuentemente, cérvix.
        La histología muestra ejes estromales ramificados arborescentes cubiertos por epitelio escamoso con cambios citopáticos, denominados atipía coilocítica (agrandamiento nuclear, atipía y un halo perinuclear).
        Son causados por HPV de bajo riesgo oncogénico (tipos 11 y 16 fundamentalmente), no son considerados lesiones precancerosas.

Condiloma acumminado. Se puede ver la atipía coilocítica en las células del epitelio escamoso

Lesiones neoplásicas escamosas.

        Incluyen la neoplasia intraepitelial vulvar y el carcinoma vulvar. El cáncer de vulva es una patología poco frecuente, en general no se presenta únicamente en dicha región si no que también lo encontramos  en vagina y cérvix, por ejemplo.

        Las lesiones intraepiteliales vulvares generalmente se encuentran asociadas a HPV de alto riesgo oncogénicco (tipos 18 y 31).

        Los carcinomas de células epiteliales vulvares asociadoas a HPV comienzan como lesiones intraepiteliales, delimitadas, hiperqueratósicas, ligeramente elevadas. Los carcinomas coexistentes pueden ser exofíticos o indurados, frecuentemente ulcerados.

        Los carcinomas epidermoides queratinizantes no asociados a HPV, generalmente aparece en mujeres con un liquen escleroso de larga evolución o hiperplasia de células escamosas, también de larga evolución. La edad media de las pacientes es de 76 años.

Tumores testiculares de células germinales.

       Las neoplasias testiculares comprenden una cantidad asombrosa de tipos anatómicos. Se dividen en dos categorías principales: los tumores de células germinales y los tumores de cordones sexuales y del estroma.
       Las neoplasias derivadas de células germinales representan el 95% de los tumores testiculares; la mayoría son agresivos, capaces de una diseminación rápida y extensa, si bien el tratamiento actual cura la mayoría de los casos.

Factores ambientales y predisposición genética.

        Los factores ambientales influyen sobre la incidencia de los tumores testiculares de células germinales. Estos tumores estás asociados a un espectro de trastornos que se conoce como síndrome de disgenesia testicular (STD) que consiste en criptorquidia (fracaso completo o incompleto del descenso de los testículos desde la cavidad abdominal), hipospadia (localización del meato urinario en la parte inferior del glande o el tronco del pene), y esperma de baja calidad. Existe predisposición familiar al desarrollo de cancer derivado de células germinales.

Clasificación y patogenia.

       Se reconocen dos grupos amplios: seminomas, formados por células que recuerdan a las células germinales primordiales o los gonocitos inicciales; y no seminomatosos, células indiferenciadas que se parecen a la células germinales embrionarias, pero las células malignas se pueden diferenciar a varias estirpes.
        La mayoría de estos tumores se originan sobre unas lesiones denominadas neoplasias intratubulares de células germinales, que son esencialmente un tipo de carcinoma in situ, aunque no es frecuente el uso de este término para referirse a ellas.

Seminoma.

        Son los tumores de células germinales más frecuentes y suponen hasta el 50% de todos los casos. u incidencia máxima se detecta en la tercera edad de vida.
        Los seminomas producen masas voluminosas, hasta 10 veces el tamaño del testículo normal.  Posee una superficie de corte homogénea, blanca grisácea y lobulada sin hemorragias o necrosis. En general, no atraviesa la túnica albugínea, pero en ocasiones se produce la extensión hacia el epidídimo, el cordón espermático o el saco escrotal.
       Microscópicamente, el seminoma típico está formado por sábanas de células uniformes divididas en lóbulos ma delimitados por delicados tabiques de tejido fibroso que contiene una cantidad moderada de linfocitos.

         La célula clásica del seminoma es grande, redonda o poliédrica y tienen una membrana celular diferenciada, un citoplasma transparente o de aspecto acuoso  y un gran núcleo central con uno o dos nucléolos prominentes.

        El término seminoma anaplásico se usa en algunos casos para indicar la mayor irregularidad nuclear, la mayor frecuencia de células gigantes en el tumor y la presencia de muchas mitosis. Sin embargo no está asociado a peor pronóstico, y el tratamiento no es diferente al del seminoma clásico.

Seminoma espermatocítico.

        Es un tumor infrecuente que se diferencia del seminoma tanto por su clínica como por su histología. La edad de afectación es mucho mayor las del resto de los tumores de células germinales, dado que los pacientes afectados suelen superar los 65 años. Es un tumor de crecimiento lento que no produce metástasis, y por lo tanto su pronóstico es excelente.
        Contiene tres poblaciones celulares: 1) Células de mediano tamaño, las más numerosas, con núcleos redondos y citoplasma eosinófilo; 2) otras células más pequeñas con un ribete estrecho de citoplasma eosinófilo que se parecen a los espermatocitos secundarios, y 3) otras células gigantes dispersas, que pueden ser uni o multinucleadas. La cromatina de algunas células de tamaño intermedio es similar a la que se ve en la fase meiótica de los espermatocitos no neoplásicos.

Carcinoma embrionario.

        Se presentan  principalmente en el grupo de 20-30 años de edad y son más agresivos que los seminomas.
        Macroscópicamente, el tumor es menos que el seminoma y normalmente reemplaza a todo el testículo. puede poseer hemorragia o necrosis. Es frecuente la extensión a través de la túnica albugínea hacia el epidídimo o el cordón.

        Histológicamente, las células crecen adoptando patrones alveolares o tubulares, a veces con circunvoluciones papilares. Las  lesiones más indiferenciadas pueden mostrar sábanas de células.           Las células neoplásicas son de aspecto epitelilal, grandes y anaplásicas, con núcleos hipercromáticos y nucléolos prominentes.

Tumor del saco vitelino.

        Es el tumor testicular más frecuente en lactantes y niños de hasta 3 años de edad y su pronóstico en esta edad es muy bueno.
        Macroscópicamente, el tumor no esta encapsulado, es de aspecto mucinoso homogéneo, amarillo o blanco. En el microscopio es de aspecto reticular, de células cúbicas y aplanadas de mediano tamaño. Se pueden encontrar estructuras papilares, cordones sólidos o muchos otros patrones menos frecuentes.
Dentro y fuera del citoplasma se ven glóbulos eosinófilos parecidos a hialina, en los cuales se puede demostrar la presencia de alfa-fetoproteína y alfa1-antitripsina.

Tumor del saco vitelino o tumor del seno endodérmico

Coriocarcinoma.

       En su forma "pura", los coriocarcinomas son raros y suponen menos del 1% de los tumores de células germinales.
        A menudo no provocan un aumento de tamaño testicular y se detectan sólo como un pequeño nódulo palpable. Las hemorragias y la necrosis son muy frecuentes.

        Histológicamente, contienen dos tipos de células. Las células sincitiotrofoblásticas son grandes y tienen muchos núcleos hipercromáticos irregulares o lobulados y un abundante citoplasma eosinófilo vacuolado. Se detecta gonadotrofina coriónica humana en el citoplasma. Las células citotrofoblásticas, son más regulares y tienden a ser poligonales, con bordes diferenciados y citoplasma transparente. Crecen formando cordones o masas y contienen un solo núcleo.


Teratoma.

        Son un grupo de tumores testiculares complejos que tienen varios componentes celulares u organoides, que recuerdan a los derivados normales procedente de más de una capa germinal. Se presenta a cualquier edad, pero sus formas puras son más frecuentes en lactantes y niños.
        Macroscópicamente, son normalmente grandes, entre 5 y 15 cm de diámetro. Es de aspecto heterogéneo con zonas sólidas y a veces cartilaginosas y quísticas.
Están formados por una colección heterogénea desordenada de células diferenciadas o estructuras organoides como tejido neural, haces musculares, islotes de cartílagos, grupos de epitelio escamoso, estructuras similares a la glándula tiroides, epitelio bronquial o bronquilar y fragmentos de pared intestinal o sustancia cerebral, todo ello inmerso en un estroma fibroso o mixoide. Los elementos pueden ser maduros (parecidos a tejidos adultos) o inmaduros (parecido al tejido fetal o embrionario).
        En el varón pospuberal, todos los teratomas se consideran malignos, capaces de metastatizar, tanto i sus elementos son maduros o inmaduros.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

      La Glomerulonefritis rápidamente progresiva (GNRP), clínicamente se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de la función renal asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico (hematuria, cilindros hemáticos en orina, oliguria e hipertensión leve o moderada).

      En esta glomerulopatía se produce proliferación de las células epiteliales parietales que recubre la cápsula de Bowman.

     Esta proliferación celular en el espacio urinario sumada a la infiltración de monocitos y macrófagos, produce un cuadro histológico donde se observan semilunas en los glomérulos

Glomérulo renal patológico con la semiluna característica

Patogenia

     La GNRP puede deberse a diferentes enfermedades, en la mayoría de los casos la lesión glomerular se produce por un mecanismo inmunitario.

Glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti-MBG (membrana basal glomerular).
   
    Se caracteriza por el depósito de IgG, en muchos casos, C3 en la membrana basal del glomérulo que puede evidenciarse mediante inmunofluorescencia. En muchos pacientes, estos anticuerpos muestran una reacción cruzada con las membranas basales de los alvéolos pulmonares, produciendo hemorragia pulmonar asociada a insuficiencia renal (Síndrome de Goodpasture).

Glomérulonefritis por depósito de complejos inmunitarios.

     Esta glomerulopatía puede deberse a múltiples enfermedades de base. Puede ser postinfecciosa, por Lupus Eritematoso Sistémico, por IgA, o producida por la púrpura de Schönlein-Henoch. En todos estos casos, la inmunofluorescencia pone de manifiesto los depósitos de los inmunocomplejos. En general se debe tratar la enfermedad subyacente para revertirla.

Inmunofluorescencia con anticuerpos anti-IgG humana marcados

GN por enefermedad de Henoch-Schölein. Tinción especial para IgA

Glomerulonefritis de tipo pauciinmunitario.

     

     Hay ausencia de anticuerpos anti-MBG o inmunocomplejos. La mayoría de estos pacientes presentan anticuerpos anticitopplasma de neutrófilos (ANCA) circulantes, que participan en algunas vasculitis. Por lo tanto en algunos casos, este tipo de GN, puede ser un componente de una vasculitis sistémica, como la granulomatosis de Wegener o la poliangeítis microscópica. 

     Muchas veces a la GNRP de tipo pauciinmunitaria se la considera idiopática.

     En resumen existen tres tipos de GN con semilunas que se pueden asociar a enfermedades renales o extrarenales, bien definidas. Cabe aclarar que en aproximadamente el 50% de los casos, el trastorno es idiopático.

Macroscopía de riñon con GNRP. Se lo ve aumentado de tamaño y con lesiones petequiales.

Bronquiectasias.

            Las bronquiectasias son una enfermedad caracterizada por una dilatación permanente de los bronquios y los bronquíolos originada por la destrucción del tejido muscular y elástico, que deriva de una infección necrosante crónica o está asociada a ella.

Tras la obstrucción bronquial los mecanismos de limpieza normal se ven perturbados y se produce una aglutinación de las secreciones en las zonas distales, así como una inflamación de las vías respiratorias.
Las infecciones intensas de los bronquios conducen a una inflamación, a menudo con necrosis, fibrosis y, a la larga, dilatación de las vías respiratorias.

Bronquiectasias asociadas a fibrosis quística.

En estos casos el defecto primario en el transporte iónico da lugar a un funcionamiento mucociliar deficiente y a una acumulación de secreciones viscosas y espesas que ocluyen las vías respiratorias. Esto hace a los pacientes propensos a multiples infecciones bacterianas que multiplican los daños en las estructuras.

Bronquiectasias asociadas a discinecia ciliar primaria.

La discinecia ciliar primaria es un síndrome autosómico recesivo, donde el funcionamiento de los cilios se ve alterado por la síntesis defectuosa de la dineína (proteina motora asociada al movimiento sincronizado de los cilios).
Este mal funcionamiento ciliar contribuye a la retención de las secreciones y a las infecciones recidivantes, que a su vez producen bronquiectasias.
Alrededor de la mitad de los pacientes con discinecia ciliar presentan el síndrome de Kartagener.
Este síndrome se carcteriza por la presencia de bronquiectasias, sinusitis y transposición visceral completa o parcial (las alteraciones ciliares influyen sobre la motilidad celular durante la embriogenia).

Las bronquiectasias también pueden estar asociadas a reacciones de hipersensibilidad (por ejemplo al hongo Aspergillus fumigatus), a obstrucciones bronquiales producidas por tumores, y a diversas enfermedades autoinmunes (AR, LES, etc.).

                                            Bronquiectasias evidenciadas por broncografía

Malformaciones congénitas vasculares.

Aunque pocas veces sean sintomáticas, las variantes anatómicas del patrón de irrigación habitual pueden cobrar importancia en el transcurso de una cirugía, cuando se lesiona un vaso que ocupa un lugar inesperado.
Tres anomalías congénitas son especialmente trascendentes, aunque no necesariamente frecuentes:

 -Aneurismas congénitos:

Los aneurismas congénitos o en fresa que afectan a los vasos cerebrales; pueden ocasionar una hemorragia intracerebral mortal si se rompen.

                             

                             

 -Fístulas arteriovenosas.

Las fístulas arteriovenosas son conexiones anormales, directas y clasicamente pequeñas entre arterias y venas que sortean los capilares interpuestos.
Son más frecuentes como malformaciones congénitas, pero también pueden producirse  por la rotura de un aneurisma arterial sobre una vena adyacente, por las lesiones penetrantes que perforen arterias y venas, o por la necrosis inflamatoria de los vasos contiguos; también pueden crearse de forma intencionada para conseguir un acceso vascular en hemodiálisis crónica.
Su rotura también puede ser una causa de hemorragia intracerebral. Las fístulas arteriovenosas grandes o extensas pueden aumentar el trabajo cardíaco, al derivar cantidades significativas de sangre desde el lecho arterial al venoso; pudiendo derivar en una insuficiencia cardíaca.

 -Displasia Fibromuscular.

La displasia fibromuscular es un engrosamiento focal irregular en las paredes de las arterias musculares grandes e intermedias, como los vasos renales, carotídeos, esplácnicos y vertebrales. No se conoce su causa, pero probablemente tenga que ver con el desarrollo.
Existen engrosamientos focales de segmentos de la pared vascular debidos a la combinación de una hiperplasia irregular en la media y en la íntima más fibrosis; esto da lugar a una estenosis de la luz y en ls arterias renales puede ser la causa de una hipertensión renovascular. Pueden formarse sacos vasculares hacia el exterior (aneurismas) en aquellas porciones vasculares cuya capa media esté debilitada, que en algunos casos pueden llegar a romperse.
La displasia fibromuscular puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente en mujeres jóvenes; no existe asociación alguna con el consumo de anticonceptivos orales o con alteraciones en la expresión de las hormonas sexuales.