Cirrosis

        La cirrosis es la responsable de la mayoría de las muertes de origen hepático. Las causas más importantes son el abuso de alcohol, la hepatitis vírica y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Otras causas pueden ser la enfermedad biliar y la sobrecarga de hierro. La cirrosis, al ser una etapa final de la hepatopatía crónica, se define por tres características morfológicas principales:

• Tabiques fibrosos en puentes en forma de bandas delicadas o de cicatrices más amplias que unen los espacios porta entre sí, y con las venas hepáticas terminales. La fibrosis es la principal característica del daño progresivo en el hígado.

Hígado teñido con tricrómico. En azul se ven los tabiques fibrosos.

• Los nódulos parenquimatosos que contienen los hepatocitos rodeados por la fibrosis tienen unos diámetros muy variabes, desde muy pequeños (>0,3 cm, micronódulos) a muy grandes (varios centimetros, macronódulos). La nodularidad es consecuencia de los ciclos de regeneración y cicatrización de los hepatocitos.

• Alteración de la arquitectura de todo el hígado. La lesión parenquimatosa y la fibrosis consecuente son difusas extendiéndose por todo el hígado. La lesión focal con cicatrización no constituye una cirrosis,  ni causa la transformación nodular sin fibrosis.

Patogenia.

        Los procesos patogénicos centrales de la cirrosis son la muerte de los hepatocitos, el depósito de matriz extracelular y la reorganización vascular. En el hígado normal, el colágeno intersticial (tipos I y III) se concentra en los espacios porta y alrededor de las venas centrales y aparecen finas hebras de colágeno tipo IV en el espacio de Disse. En la cirrosis, el colágeno tipo I y III se deposita en el espacio de Disse, creando tractos septales fibróticos.

        La arquitectura vascular del Hígado se altera por el daño y la cicatrización del parénquima, con la formación de nuevos canales vasculares en los tabiques fibróticos que conectan los vasos en la región portal (arterias hepáticas y venas porta) con las venas hepáticas terminales, a modo de cortocircuito para la sangre procedente del parénquima. El depósito de colágeno en el espacio de Disse se acompaña por la pérdida de fenestraciones de las células endoteliales sinusoidales (capilarización de sinuoides) y deterioro de la función sinusoidal.

        El mecanismo predominante de la fibrosis es la proliferación de las células hepáticas estrelladas y su activación en células altamente fibrógenas. Esto se inicia por una serie de cambios que incluyen el incremento de la expresión del receptor del factor beta de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR-beta) en las células estrelladas. Al mismo tiempo las células de Kupffer y los linfocitos liberan citocinas y quimiocinas que modulan la expresión génica en las células estrelladas que participan en la fibrogenia, como son el TGF-beta y sus receptores, la metaloproteinasa 2 (MMP-2) y los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas 1 y 2 (TIMP-1 y 2). 

        A medida que las células estrelladas se convierten en miofibroblastos, liberan factores quimiotácticos y vasoactivos, citocinas y factores de crecimiento. Los miofibroblastos son células contráctiles capaces de constreñir los canales vasculares y aumentar la resistencia vascular dentro del parénquima hepático.

        Los estímulos respponsables de la activacion de las células estrelladas tienen varios orígenes: a) inflamación crónica, con producción de citocinas inflamatorias como TNF, linfotoxina e IL-10 y productos de peroxidación lipídica; b) producción de citocinas y quimiocinas por las células de Kupffer, células endoteliales, hepatocitos y células epiteliales de la vía biliar; c) en respuesta a las alteraciones de la MEC, y d) por estimulación directa de las células estrelladas por las toxinas.

        Durante todo el proceso del daño y fibrosis en el desarrollo de la cirrosis, los hepatocitos supervivientes son estimulados para regenerarse y proliferar formando nódulos esféricos dentro de los tabiques fibrosos.

Nódulo de regeneración

        El resultado neto es un hígado fibrótico y nodular en el que la llegada de la sangre a los hepatocitos está gravemente comprometida, al igual que la capacidad de los mismos de segregar sustancias hacia el plasma.           La alteración de la interfase entre el parénquima y los espacios porta también oblitera los conductos biliares, lo que determina la ictericia.

Patología de la vulva.

        Muchas enfermedades inflamatorias dermatológicas que afectan a la piel en otros lugares del cuerpo pueden ocurrir también el vulva, como psoriasis, eccema y dermatitis alérgica. Hablaremos sólo de los trastornos propios de la vulva, como los quistes de Bertolino, trastornos epiteliales no neoplásicos, las lesiones exofíticas benignas y los tumores de la vulva.


Quistes de Bartolino.

        La infección de la glándula de Bartolino produce una inflamación aguda (adenitis), y puede causar un abceso.
        Son relativamente comunes, ocurren en todas las edades y se deben a la obstrucción del conducto por un proceso inflamatorio. Los quistes resultantes estan tapizados por el epitelio escamosos o metaplásico ductal.
        Puede alcanzar un tamaño de hasta 3 - 5 cm de diámmetro, y producen dolor y molestias locales.
Estos quistes pueden ser extirpados o abiertos permanentemente (marsupialización)

Bartolinitis

Trastornos epiteliales no neoplásicos

        Un grupo heterogéneo de lesiones de la vulva se presentan como un engrosamiento mucosos similar a una placa blanda y opaca, y pueden producir prurito y descamación. Debido a su aspecto se los denomina frecuentemente leucoplasias.

        Los trastornos epiteliales no neoplásicos de etiología desconocida se clasifican en dos categorías; liquen escleroso e hiperplasia de células escamosas (también conocida como liquen simple crónico).

Liquen escleroso.

        Se caracteriza por adelgazamiento de la epidermis y desaparición de las crestas epidérmicas, degeneración hidrópica de las células basales, hiperqueratosis superficial y fibrosis dérmica con un escaso infiltrado perivascular de células inflamatorias mononucleares. Las lesiones aparecen como placas o pápulas blancas listas, que a veces pueden extenderse o confluir.

        Ocurre en todos los grupos de edad, pero es más frecuente en las mujeres menopáusicas. También se puede encontrar e  otros lugares de la piel.

        La patogenia es incierta, pero la presencia de células T activadas en el infiltra inflamatorio subepitelial y la frecuencia aumentada de trastornos autoinmunitarios en esas mujeres, sugieren la presencia de una reacción autoinmunitaria.

        No es una lesión pre maligna en si misma, pero las mujeres con liquen escleroso sintomático son más propensas de desarrollar un carcinoma epidermoide a lo largo de su vida.

Hiperplasia de células escamosas

        Llamada también liquen simple crónico, es un trastorno inespecífico originado por el roce o rascado de la piel para aliviar el prurito.
        Se caracteriza por engrosamiento epitelial, expansión del estrato granuloso e hiperqueratosis superficial significativa. Aparece en clínica como un área de leucoplasia. El epitelio puede mostrar actividad mitótica aumentada en el estrato basal y en el espinoso. La infiltración leucocítica de la dermis es a veces pronunciada.
       El epitelio hiperplásico no muestra atipía y en general no está aumentada la predisposición al cáncer; sin embargo, el liquen escleroso siempre se encuentra sospechosamente en los márgenes del cáncer de vulva establecido.


Lesiones exofíticas benignas.

        Pueden ser causadas por una infección o ser de etiología desconocida. El condiloma acuminado y el condiloma lato son consecuencia de enfermedades transmitidas sexualmente (HPV y sífilis respectivamente).         Los pólipos fibroepiteliales o acrocordones son similares a los papilomas que ocurren en otros lugares de la piel.
        Los papilomas escamosos son proliferaciones exofíticas benignas cubiertas por epitelio escamosos no queratinizado, pueden ser únicos o numerosos. Se desconoce su etiología.

Condiloma acuminaado

        Son lesiones benignas transmitidas sexualmente, de aspecto verrugoso. Pueden ser solitarios o multifocales, afectando regiones vulvar, perineal, perianal, vagina y, menos frecuentemente, cérvix.
        La histología muestra ejes estromales ramificados arborescentes cubiertos por epitelio escamoso con cambios citopáticos, denominados atipía coilocítica (agrandamiento nuclear, atipía y un halo perinuclear).
        Son causados por HPV de bajo riesgo oncogénico (tipos 11 y 16 fundamentalmente), no son considerados lesiones precancerosas.

Condiloma acumminado. Se puede ver la atipía coilocítica en las células del epitelio escamoso

Lesiones neoplásicas escamosas.

        Incluyen la neoplasia intraepitelial vulvar y el carcinoma vulvar. El cáncer de vulva es una patología poco frecuente, en general no se presenta únicamente en dicha región si no que también lo encontramos  en vagina y cérvix, por ejemplo.

        Las lesiones intraepiteliales vulvares generalmente se encuentran asociadas a HPV de alto riesgo oncogénicco (tipos 18 y 31).

        Los carcinomas de células epiteliales vulvares asociadoas a HPV comienzan como lesiones intraepiteliales, delimitadas, hiperqueratósicas, ligeramente elevadas. Los carcinomas coexistentes pueden ser exofíticos o indurados, frecuentemente ulcerados.

        Los carcinomas epidermoides queratinizantes no asociados a HPV, generalmente aparece en mujeres con un liquen escleroso de larga evolución o hiperplasia de células escamosas, también de larga evolución. La edad media de las pacientes es de 76 años.